-------------------------------------------------------------------------------------------------------
回條 「武漢病毒」幼兒健康聲明調查表
班級: 姓名:
1. 幼兒過去14天內曾有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀
(已服藥者亦須填寫「是」)
(勾選) □是:症狀 󠄀󠄅□發燒 󠄀□咳嗽 󠄀□呼吸急促
□其他症狀:_____
□否
2. 過去14天內(家人或幼兒自己)曾去過中國大陸?(勾選)
□是:󠄀
⊙去過武漢市或湖北省/去過者與幼兒關係:________
⊙去過中國大陸其他各省市/地點:____________
⊙去過其他有疫情的國家或地區:_____________ /去過者與幼兒關係:______�
□否